Atemgeräusch
- Bronchialatmen
Zentrales Atemgeräusch = Bronchialatmen über der Trachea = Lautes, zischendes und hochfrequentes Atemgeräusch über den zentralen Atemwegen Wenn in Peripherie auskultierbar, gilt es als pathologisch und deutet auf einen verminderten Luftgehalt bzw. ein Infiltrat der Lunge hin (z.B. bei Pneumonie)
Atemgeräusche
- Pathologische Geräusche
Sklerosiphonie = Fibroseknistern: Beidseitiges, basales, inspiratorisches Knisterrasseln bei Lungenfibrose Pleurareiben ("Lederknarren" ) bei Pleuritis sicca Feuchte Geräusche Feinblasig: Bei Pneumonie Grobblasig: Bei Lungenödem, Bronchiektasen Trockene Geräusche (Stridor) Exspiratorischer Stridor oder exspiratorisches Giemen und Brummen bei Obstruktionen der intrathorakalen Atemwege: Asthma bronchiale, COPD Inspiratorischer Stridor durch Verengung der extrathorakalen Atemwege: Epiglottitis, Pseudokrupp, Fremdkörperaspiration, beidseitige Stimmbandparese
Totalkapazität/Totale Lungenkapazität (TC/TLC)
Volumen in der Lunge nach maximaler Inspiration; Normwert: ca. 6-6,5l
Vitalkapazität (VC)
Volumendifferenz zwischen maximaler Ein- und Ausatmung; maximale Kapazität der Lunge, die ausgeschöpft werden kann (z.B. bei körperlicher Aktivität); Normwert: ca. 4,5-5l
Residualvolumen (RV)
Volumen, das nach maximaler Exspiration in der Lunge verbleibt; Normwert: ca. 1-1,5l
Atemzugvolumen (Tidalvolumen, VT)
Luftmenge, die bei einem Atemzug eingeatmet wird; in Ruhe ca. 0,5l bzw. ca. 7ml/kg KG (es wird mit dem Idealgewicht des Patienten gerechnet)
Inspiratorisches Reservevolumen (IRV)
Volumen, das nach normaler Inspiration zusätzlich maximal inspiriert werden kann; Normwert: ca. 3-3,5l
Exspiratorisches Reservevolumen (ERV)
Volumen, das nach normaler Exspiration zusätzlich maximal exspiriert werden kann; Normwert: ca. 1,5l
Funktionelle Residualkapazität (FRC)
Summe aus Residualvolumen und exspiratorischem Reservevolumen; d.h. Volumen, das nach normaler Ausatmung noch in der Lunge verbleibt; Normwert: ca. 2,5-3l
Einsekundenkapazität
= FEV1Das Atemvolumen, das nach maximaler Inspiration mit voller Kraft innerhalb der ersten Sekunde ausgeatmet werden kann≥90% des alters- und geschlechtsspezifischen Normwertes gilt als normal
Tiffeneau-Index
FEV1/VC Verhältnis von Einsekundenkapazität zu Vitalkapazität = (FEV1 : VC) × 100% Normwert: ≥70%
Restriktive Ventilationsstörungen
- Definition
- Befunde
Verminderung der totalen Lungenkapazität zum Beispiel bei:Lungenfibrose, Pneumothorax, pleurale Verwachsungen, Skoliose, Adipositas, Phrenikusparese Befunde in der SpirometrieVitalkapazität↓FEV1 n/↓Tiffeneau-Index normal Restriktive Ventilationsstörungen führen erst spät zu Blutgasveränderungen!
Obstruktive Ventilationsstörungen
Durch Einengung der Atemwege bedingte Erhöhung der Strömungswiderstände mit Verminderung der Einsekundenkapazität und des Tiffeneau-IndexAsthma bronchiale, COPD, Tumoren, Larynxtumor, Stimmbandparese Befunde in der Spirometrie: Vitalkapazität normal oder↓FEV1↓ Tiffeneau-Index↓Air trapping - relative Lungenüberblähung Der Tiffeneau-Index ist der entscheidende Wert für obstruktive Ventilationsstörungen!
Bronchospasmolysetest (Reversibilitätstest)
Unterscheidung zwischen reversibler und irreversibler Atemwegsobstruktion FEV1 und der Atemwegswiderstand vor und 10min nach Inhalation von schnell wirksamen Bronchodilatatoren (z.B. Salbutamol, Ipratropiumbromid) bestimmt Ein Anstieg des FEV1 um 200ml bzw. 15% des Ausgangswertes - reversible Atemwegsobstruktion (Asthma bronchiale)
Methacholin-Provokationstest
Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mit Obstruktion durch Methacholin. Nach Applikation Lungenfunktionstestung Eine Verdopplung der Resistance mit Absinken des FEV1 um mindestens 20% gibt einen Hinweis auf das Vorliegen eines Asthma bronchiale Der Methacholin-Provokationstest kann einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall auslösen!
Diffusionskapazität
Maß für das Austauschvermögen der Lunge zwischen Alveolarraum und Hämoglobin. Gasaustauschstörungen betreffen meist nur den Sauerstoff, da Kohlendioxid eine 23 mal höhere Diffusionskapazität aufweist. Für die Messung wird Kohlenmonoxid (CO) verwendet. Bei unklaren Hypoxämien (z.B. Nachweis einer Lungenembolie) Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle interstitieller Lungenerkrankungen Diffusionskapazität↓, Transferkoeffizient↓ → Diffusionsstörung (bspw. Lungenfibrose) Diffusionskapazität↓, Transferkoeffizient normal → Verteilungsstörung: Verminderung der Diffusionsfläche ohne Diffusionsstörung (bspw. nach Pneumektomie, bei Lungenembolie oder bei Lungenemphysem)
Verminderte Diffusionskapazität
- Beispiele
Lungenfibrose: Verlängerung der alveolokapillären DiffusionsstreckeCOPD: Reduktion der Gasaustauschfläche durch Strukturverlust der Lunge bei EmphysemAnämie: Fehlende CO-Transporter (Erythrozyten)Nikotinabusus: Höherer CO-Hämoglobin-Gehalt des Blutes
Pneumonie
- Ambulant erworbene Pneumonie - Erreger
Pneumokokken (häufigster Erreger bei jungen Erwachsenen), Haemophilus influenzae (selten durch Impfung) Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae (häufig bei Schulkindern und Jugendlichen)
Pneumonie
- Nosokomiale Pneumonie - Erreger
Vor allem gramnegative Erreger (wie Pseudomonas aeruginosa und Enterobacteriaceae) und Staphylokokken
Pneumonie
- Neugeborenen Pneumonie - Erreger
Escherichia coli Streptokokken der Serogruppe B (Streptococcus agalactiae) Pneumokokken Haemophilus influenzae
Pneumonie
- Typische Pneumonie - Erreger
Lobärpneumonie durch Pneumokokken mit typischer Klinik
Pneumonie
- Atypische Pneumonie - Erreger
Atypische Klinik vor allem bei Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren und/oder bei alten Patienten
Pneumonie
- Sputum-Diagnostik
Sputum ≠ Speichel! Schwerer Verlauf, antibiotisch nicht vorbehandelte Patienten, Verdacht auf multiresistente Keime, nosokomial erworbene Pneumonie sowie häufige Exazerbationen bei COPD (≥3x/Jahr) Die Farbe des Sputums kann bereits diagnostische Hinweise geben (→ Auswurf) Der Nachweis von oropharyngealer Flora gilt als Zeichen einer Kontamination: α-hämolysierende Streptokokken (Oralstreptokokken), Neisserien u.a.
Pneumonie
- CRB-Score
C = confusion, R = respiratory rate, B = blood pressure; age ≥65 BewusstseinseintrübungAtemfrequenz ≥30/minDiastolischer Blutdruck ≤60mmHg oder systolischer Blutdruck ≤90mmHgAlter ≥65 Jahre Ist keiner der Faktoren positiv, ergibt der CRB-65 0 Punkte = ambulante Führung des Patienten. Ab einem Punktewert ≥1 ist eine stationäre Behandlung indiziert.Bei ambulanter Behandlung nach 48-72 Stunden erneut untersuchen, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen!
Pneumonie
- Therapie leichte Pneumonie
Leichte Pneumonie → Ambulante Behandlung Definition: CRB-65=0 und ausreichende Oxygenierung (SaO2 ≥90%) Patienten ohne Risikofaktoren Mittel der Wahl: Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin) Bei KI Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin oder Moxifloxacin) Makrolid (z.B. Clarithromycin) Doxycyclin
Pneumonie
- Therapie leichte Pneumonie + Risikofaktoren
Patienten mit Risikofaktoren Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) V.a. Beteiligung atypischer Erreger: Kombination mit Makrolid (z.B. Clarithromycin) Bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit: Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin oder Moxifloxacin)
Pneumonie
- Therapie mittelschwere Pneumonie
Zwischen leichter und schwerer Pneumonie 1. Wahl: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor intravenös (z.B. Ampicillin/Sulbactam) oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (z.B. Cefuroxim oder Ceftriaxon) Ggf. Kombination mit Makrolid: Abdeckung atypischer Erreger (z.B. Clarithromycin) Alternativ (z.B. bei Penicillin-Allergie): Fluorchinolone der Gruppe III oder IV mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit (z.B. Levofloxacin oder Moxifloxacin)
Pneumonie
- Therapie schwere Pneumonie
Akute respiratorische Insuffizienz und/oder septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität (z.B. kardiale Dekompensation, exazerbierte COPD, akutes Nierenversagen) 1. Wahl: Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon) und immer zusätzlich ein Makrolid (z.B. Clarithromycin) Alternative für Patienten ohne septischen Schock: Fluorchinolone der Gruppe III oder IV mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit (z.B. Levofloxacin oder Moxifloxacin)
Legionellen
- Beschreibung
- Infektionsweg
- Nachweis
Legionella pneumophila ("Legionellen", gramnegative Stäbchen, obligat aerob, fakultativ intrazellulär, Nasskeim) Optimaler Wassertemperaturbereich für Legionellen 20-50°CLegionellen werden bei Wassertemperaturen zwischen 60 und 70°C abgetötet Inhalation kontaminierter Aerosole Kalt-und WarmwassersystemeSchwimmbecken, Duschanlagen, WhirlpoolsRaumlufttechnische Anlagen, bei denen es zu Kontamination von Kondenswasser kommen kann: Klimaanlagen, Kühlwerke Legionellen-Antigentest im Urin
Legionellen-Pneumonie
- Therapie
Bei Legionellen-Nachweis erfolgt eine wirksame antibiotische Therapie über 5–10 Tage, bei Immunsuppression über 21 Tage 1. Wahl: LevofloxacinAlternative: Makrolide (z.B. Clarithromycin)Bei jedem atypischen Pneumonieverdacht müssen Legionellen als Erreger antibiotisch mit abgedeckt werden!
Legionellen
- Prävention
Meldepflicht an das Gesundheitsamt, namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis Es ist keine Isolierung erforderlich, da eine Übertragung von Mensch zu Mensch für die Legionellose untypisch ist! Die kontaminierte Wasserstelle darf nicht mehr genutzt werdenChemische oder thermische Desinfektion (Erwärmung des gesamten Wasserleitungsnetz inklusive der Entnahmearmaturen für mindestens drei Minuten auf mehr als 71°C)Einsatz endständiger Filter
Pneumocystis-Pneumonie
- Labor
Typische LDH-Erhöhung Mikroskop. Nachweis aus einer BAL oder induziertem Sputum (letzteres geringe Sensitivität) Keine Serologie möglich, Erreger nicht kulturell anzüchtbar
Pneumocystis-Pneumonie
- Therapie der akuten Infektion
1. Wahl: Hochdosiert Cotrimoxazol für mindestens 3 Wochen Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz zusätzlich Glucocorticoide - soll weitere resp. Insuffizienz verhindern. Alternativ oder bei Allergie: Trimethoprim + Dapson (Kombination) oder Pentamidin (Monotherapie)
Pneumocystis-Pneumonie
- Prophylaxe
Bei starker Immunsuppression Niedrigdosiert Cotrimoxazol Alternativ: Inhalation von Pentamidin (beispielsweise 1x monatlich)
Mycobacterium-tuberculosis-Komplex
Mycobacterium tuberculosis (95%): Haupterreger der Tuberkulose Infektionsweg: Vor allem durch Tröpfcheninfektion Erregerreservoir: Vorwiegend Menschen Mycobacterium bovis: Haupterreger der Darmtuberkulose Infektionsweg: Vor allem über den Verzehr von kontaminierter Kuhmilch Erregerreservoir: Vorwiegend Rinder
Mycobacterium tuberculosis
- Beschreibung
Unbewegliche, aerobe, grampositive, säurefeste Stäbchen mit lipidhaltiger Zellhüllehohe Widerstandsfähigkeit: Lebensfähig in der Luft auch über längere DistanzenSäurefestigkeit Anfärbung mit Ziehl-Neelson-Färbung
Tuberkulose
- Primärinfektion
Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI, latente Tuberkulose): Erstinfektion ohne radiologischen Nachweis eines Organbefundes jedoch mit positivem indirekten Erregernachweis Manifeste Primärtuberkulose: Erstinfektion mit radiologischem Primärkomplex oder anderen typischen radiologischen Organbefunden einer Tuberkulose - Primärkomplex (= Ranke-Komplex): Intrapulmonaler spezifischer Tuberkuloseherd (auch "Ghon-Herd" oder "Primäraffekt" genannt) + lokale Lymphknotenreaktion (z.B. Hiluslymphknoten) - Minimal Lesions: Kleine Organherde, die durch eine erste hämatogene Aussaat im Zuge der Primärinfektion entstehen - Lokalisation meist in den Lungenspitzen: Simon-Spitzenherde
Tuberkulose
- Urogenitale Tuberkulose - Diagnostik und Befunde
Befall der Ableitende Harnwege Sterile Leukozyturie in der Primärurinkultur Radiologische Bildgebung: Kalzifikationen, Strikturen und Kavernen Bei Adnexbefall Direkter Nachweis der Mykobakterien im Menstrualblut Bildgebung: Pyosalpinx Stufenartiger Verlauf mit initial einzelnen Tuberkeln und im Verlauf zunehmender verkäsender Destruktion des KelchsystemsIm Endstadium bröckelige, mörtelartige Destruktion der Niere ("Kittniere" oder "Mörtelniere")
Tuberkulose
- Extrapulmonale Manifestationen - Haut
Haut: Lupus vulgaris/Tuberculosis cutis luposa - Bevorzugt im Gesicht, rötlich-braune Verhornungen, später sind Ulzerationen, Narbenbildung und Verstümmelungen möglichKeine SchmerzenPositives Sondeneinbruchsphänomen Skrofuloderm/Tuberculosis cutis colliquativa (Sonderform: tuberkulöse Gumma) Tuberkulose der Subkutis, umschriebener subkutaner Knoten mit nekrotischer Einschmelzung und Ulzerationen. Meist bei mittelguter bis schlechter Abwehrlagegehäuftes Vorkommen in Entwicklungsländern Tuberkulide - z.B. Tuberculosis cutis indurativa (Erythema induratum Bazin): Knotige Gefäßentzündung der Waden, allergisch-hypererge Mitreaktion der Haut bei Organtuberkulose, in Hautläsionen sind keine Erreger nachweisbar; betrifft v.a. Frauen
Tuberkulose
- Extrapulmonale Manifestationen
- Auge
- Darm
Auge: Meist in Form einer Uveitis posterior (z.B. retinale Vaskulitis) Darmtuberkulose: Früher häufig durch Trinken unpasteurisierter Milch, die mit Mycobacterium bovis kontaminiert war. Heute insgesamt selten, wenn dann meist als schwere Komplikation der Lungentuberkulose (Verschlucken von erregerhaltigem Sputum, auch hämatogene Übertragung möglich) vor allem bei Immundefizienz (AIDS) Zu etwa 90% Ileozökalregion mit diskontinuierlichem, asymmetrischem Befallsmuster
Landouzy-Sepsis
Septische Verlaufsform der Primärtuberkulose bei schlechter Immunlage mit hoher Sterblichkeit
Mendel-Mantoux-Test
Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux): Intrakutane Applikation von 2 Tuberkulineinheiten (=0,1ml) in die Beugeseite des Unterarmes. Beurteilt wird nach 48-72 Stunden der Durchmesser der Induration an der markierten Applikationsstelle.
Interferon-γ-Test (Quantiferon-Test)
Bei diesem Test wird mittels ELISA die Menge an Interferon-γ gemessen, die von den T-Zellen des Patienten bei Kontakt mit Antigenen des Tuberkuloseerregers ausgeschüttet wird.
Tuberkulin-Test
- Falsch-negative Ergebnisse
- Falsch-positive Ergebnisse
Eingeschränkte Spezifität und Sensitivität (nur 70%) Ursache für das falsch-negative Ergebnis ist zumeist eine nicht ausreichende T-Zellantwort (z.B. bei Immunsuppression, Miliartuberkulose, Meningitis tuberculosa, Sarkoidose), oder Infektion noch keine 6-8 Wochen her (Quantiferontest ist schneller positiv) Falsch positiv bei: BCG-Impfung (Quantiferontest reagiert nicht auf Imfung), Infektion mit anderen Mykobakterien
Tuberkulose
- Therapie Mekrspruch
"PREIS" als Akronym für die vier Erstrangmedikamente inklusive alternativem Erstrangmedikament: Pyrazinamid, Rifampicin, Ethambutol, Isoniazid, Streptomycin
Tuberkulose
- Isoniazid
- Nebenwirkungen
Isoniazid = INH Gabe für 6 Monate Hepatotoxizität Akne Neurotoxizität: Periphere Polyneuropathie Reduktion der Nebenwirkungen: Gabe von Vitamin B6
Tuberkulose
- Rifampicin
Rifampicin = RMP Gabe für 6 Monate Hepatotoxizität CYP-Induktionen (v.a. CYP3A4, CYP2C9) - höchstes Potenzial für CYP-Induktionen Rotfärbung des Urins
Tuberkulose
- Pyrazinamid
Pyrazinamid = PZA für 2 Monate Hepatotoxizität Hyperurikämie (Exkretion der Harnsäure ↓ durch kompetitiven Antagonismus an renalen Transportern) Arthralgien Myopathie
